Humeruskopffraktur
Bruch des Oberarmkopfs - Humeruskopffraktur
Der Oberarmkopfbruch stellt nach den Radius- und Schenkelhalsfrakturen den dritthäufigsten Bruch im höheren Lebensalter dar. In den letzten 30 Jahren nahm die jährliche Inzidenz erneut deutlich zu und wird auf die Zunahme osteoporosebedingter Frakturen zurückgeführt. Seltener findet man ihn als Folge von Sportverletzungen, Verkehrsunfällen bei einem jüngeren Patientengut.
Die Hauptursache von Knochenbrüchen des Oberarmkopfs sind Stürze direkt auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm.
ANATOMIE
Das Schulterhauptgelenk (Glenohumeralgelenk) besteht aus zwei Gelenkpartnern, dem Oberarmkopfknochen (Humerus) und der Gelenkpfanne (Glenoid) des Schulterblatts (Scapula). Ihre jeweiligen korrespondierenden Anteile sind überknorpelt.
Die Schulter besitzt das größte Bewegungsausmaß aller Gelenke des menschlichen Körpers. Diese große Beweglichkeit mit geringer knöcherner Führung wird mit einer höheren Instabilität erkauft, weswegen das Gelenk von der Rotatorenmanschette umgeben ist.
Die Muskelansätze dieser Manschette bestimmen die Dislokationsrichtung der
Fragmente
am Oberarmkopf.
SYMPTOME
Typische Symptome eines Knochenbruchs sind sofortige starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Weiterhin kommt es zu Schwellungen und einem ausgedehnten Bluterguss im Bereich des Bruchs.
Gefäß- oder Nervenverletzungen sind selten. Sie bedürfen aber, ebenso wie offene Brüche, einer zügigen operativen Versorgung.
Diagnosesicherung
Die Verdachtsdiagnose kann bereits klinisch durch eine gründliche Anamnese und eine zielgerichtete körperliche Untersuchung gestellt werden. Die Sicherung der Diagnose erfolgt abschließend durch verschiedene bildgebende Verfahren.
Die konventionelle
Röntgen-Bildgebung sichert die Diagnose proximaler Humeruskopf-Frakturen.
Die Computertomographie
hat ihre Bedeutung bei komplexeren Frakturen. Die Möglichkeit einer 3-dimensionalen Rekonstruktion kann für den Operateur für die räumliche Orientierung hilfreich sein. Sie bietet eine bessere Beurteilung der betroffenen Knochenfragmente und einer Beteiligung der Gelenkfläche und trägt zur optimalen Operationsplanung bei.
Mittels Ultraschall (Sonografie) lässt sich der Sehnenverlauf und Läsionen der Manschette darstellen. Er eignet sich insbesondere zur Erstdiagnostik.
Ein Kernspin
(MRT) bietet eine sehr gute 3-dimensionale Übersicht über Rissform, Retraktion und Atrophie. Weiterhin lassen sich verlässlich Begleitpathologien darstellen.
konservative Therapie
Wenig verschobene und stabile Brüche sind eine Domäne der konservativen Therapie. Bleibt die Weichteilverbindung der Rotatorenmanschette erhalten, stabilisiert diese den Bruch und erlaubt eine kontrollierte funktionelle Nachbehandlung. Diese stabilen und nicht dislozierten Brüche können bei guter Mitarbeit des Patienten und einer regelmäßigen Verlaufskontrolle sehr gut konservativ therapiert werden. Anfangs ist eine engmaschige Kontrolle notwendig, um rechtzeitig eine sekundäre Dislokation zu erkennen.
Ziel der konservativen Therapie ist eine frühfunktionelle Beübung und eine möglichst gute Wiederherstellung der früheren Funktion um Spätfolgen wie subakromiale Adhäsionen, Kapselschrumpfungen und ein schmerzhaftes Impingement zu verhindern. Eine längerfristige Ruhigstellung ist deshalb kontraproduktiv. Die Nachbehandlung richtet sich nach der Stabilität der Fraktur bzw. nach derjenigen der operativen Fixation.
Später sind regelmäßige Eingenbeübungen ein grundlegender Bestandteil, um die Beweglichkeit zu steigern und das komplexe Gelenkspiel der Schulter zu verbessern.
Physiotherapeutische Maßnahmen helfen durch Gelenkmobilisierung, aber auch durch Detonisierung der gelenksumgreifenden Muskulatur und Mobilisierung der angrenzenden Gelenke. Ergänzend können Kälte- und Wärmeanwendungen, Ultraschall- oder Elektrotherapie angewandt werden. Die physikalische Therapie soll, neben der Eigenbeübung, Anleitung und Kontrolle sein.
Ziel der konservativen Therapie ist eine frühfunktionelle Beübung und eine möglichst gute Wiederherstellung der früheren Funktion um Spätfolgen wie subakromiale Adhäsionen, Kapselschrumpfungen und ein schmerzhaftes Impingement zu verhindern. Eine längerfristige Ruhigstellung ist deshalb kontraproduktiv. Die Nachbehandlung richtet sich nach der Stabilität der Fraktur bzw. nach derjenigen der operativen Fixation.
Später sind regelmäßige Eingenbeübungen ein grundlegender Bestandteil, um die Beweglichkeit zu steigern und das komplexe Gelenkspiel der Schulter zu verbessern.
Physiotherapeutische Maßnahmen helfen durch Gelenkmobilisierung, aber auch durch Detonisierung der gelenksumgreifenden Muskulatur und Mobilisierung der angrenzenden Gelenke. Ergänzend können Kälte- und Wärmeanwendungen, Ultraschall- oder Elektrotherapie angewandt werden. Die physikalische Therapie soll, neben der Eigenbeübung, Anleitung und Kontrolle sein.
operative Therapie
Bei relevant dislozierten instabilen Frakturen ist eine operative Stabilisierung indiziert. Durch die ansetzenden Sehnen der Rotatorenmanschette werden die Bruchstücke weiter auseinandergezogen. Der dadurch entstehende Versatz heilt ohne eine operative Rekonstruktion in einer biomechanisch ungünstigen Situation aus. Die operative Behandlung richtet sich nach Art des Knochenbruches. Bei einer Operation werden diese Brüche möglichst anatomisch reponiert und mit einer Platte und Schrauben befestigt. Dafür werden heutzutage in der Regel winkelstabile Implantate verwendet, die vor allem im osteoporotischen Knochen einen besseren Halt zeigen.
Ziel ist es auch hier, eine rasche Wiederaufnahme der Bewegung unter Erhalt des Humeruskopfes zu erreichen, denn das funktionelle Ergebnis nach proximalen Humerusfrakturen wird durch eine konsequent geführte Bewegungstherapie entscheidend beeinflusst.
Die guten Ergebnisse der winkelstabilen Plattenosteosynthese haben das Indikationsspektrum minimal invasiver perkutaner Verfahren auf einfache Bruchformen reduziert.
Ziel ist es auch hier, eine rasche Wiederaufnahme der Bewegung unter Erhalt des Humeruskopfes zu erreichen, denn das funktionelle Ergebnis nach proximalen Humerusfrakturen wird durch eine konsequent geführte Bewegungstherapie entscheidend beeinflusst.
Die guten Ergebnisse der winkelstabilen Plattenosteosynthese haben das Indikationsspektrum minimal invasiver perkutaner Verfahren auf einfache Bruchformen reduziert.
Komplikationen beim Oberarmkopfbruch sind die Sekundärdislokation, die Implantatlockerung sowie die avaskulärer Kopfnekrose. Hier geht Gelenk geht aufgrund einer Zerstörung der Durchblutung zu Grunde. Eine Arthrose ist die Folge. In diesem Fall wird das zerstörte Gelenk durch ein künstliches Gelenk ersetzt.
Bei schlechter Kochenqualität, z.B. bei einer bestehenden Osteoporose beim älteren Patienten, oder bei komplizierten Brüchen kann es notwendig sein, sofort ein künstliches Gelenk einzubauen. Indikation zum Humeruskopfersatz sind nicht mehr stabil rekonstruierbare Mehrfragmentfrakturen vor allem in Kombination mit einer starker Osteoporose, oder beim Patienten im höheren Lebensalter mit geringer Anforderung an die Funktion. Beim älteren Patienten wird der endoprothetische Versorgung der Vorzug gegeben, wobei die inverse Prothese präferiert wird. Die inverse Prothese ermöglicht selbst bei komplexen Oberarmkopfbrüchen verlässliche funktionelle Ergebnisse sowie eine adäquate Schmerzreduktion.
Eine Versorgung mir einer anatomischen Prothese -bei der Frakturversorgung- birgt das große Problem der Resorption, oder der Dislokation der Rollhügel, woraus schlechte klinische Ergebnisse resultieren.
Jeder Operateur muß für diesen Fall diese Rückzugsmöglichkeit vorhalten.
Jeder Operateur muß für diesen Fall diese Rückzugsmöglichkeit vorhalten.
Beispiel einer Humeruskopfnekrose nach winkelstabiler Plattenosteosynthese.
Literatur
Meta-Fink A 2013
Bollieau P. 2002
Seidl A. 2017