Impingementsyndrom
Impingement - Engpass-Syndrom
Das subacromiale Engpass-Syndrom (Impingement-Syndrom) stellt eine der häufigsten Ursachen für Schulterbeschwerden dar. Der Raum zwischen dem Oberarmkopf auf der einen Seite und der Unterfläche des Schulterdachs auf der anderen Seite wird enger. Die dazwischen liegenden Weichgewebsstrukturen klemmen ein (englisch: to impinge). Das Impingementsyndrom stellt einen mechanischen Konflikt verschiedener Weichgewebsstrrukturen im Schultergelenk dar.
Die Verdachtsdiagnose kann bereits klinisch, durch eine gründliche Anamnese und eine zielgerichtete körperliche Untersuchung gestellt werden. Eine Sicherung der Diagnose erfolgt durch bildgebende Verfahren. Die Ursache muss analysiert und behoben werden.
Symptome
Hauptsymptom eines Impingements sind Schmerzen, oft kombiniert mit einer Bewegungseinschränkung. Häufig liegt eine schmerzhafte Armhebung bei gleichtzeitiger Rotation der Schulter vor. Ursache ist in der Regel eine Über-, oder Felhbelastung, die zu einer Reizung von Sehnen und Schleimbeuteln führt, die sehr schmerzempfindlich auf Kompression unter dem Schulterdach reagieren.
Die klinische Symptomatik ist jedoch sehr variabel und reicht von ausschließlich bewegungsabhängigen Schmerzen bei freier Beweglichkeit und guter Kraft über rein nächtlich betonte Ruheschmerzen bis hin zur vollkommenen Bewegungsunfähigkeit.
Bei anhaltenden Beschwerden sollte die Diagnostik vor allem beteiligte anatomische krankhaft veränderte Strukturen identifizieren. Dies können zum Beispiel Sehnendegenerationen, Sehnenrisse oder knöcherne Anbauten sein.
Diagnostik
Je nach Lokalisation kommt es stellungsabhängig zu charakteristischen Schmerzen, die durch den Untersucher im Rahmen spezifischer Tests (Hawkins, Neer) nachgewiesen werden können. Ein typischer klinischer Test ist der "schmerzhafte Bogen" (painful arc), bei dem das seitliche Anheben des Arms zu einem Einklemmen des schmerzempfindlichen Schleimbeutels unter dem Schulterdach führt.
Ein Röntgenbild kann erste Hinweise auf knöcherne Veränderungen geben. Die strukturelle Integrität der gelenkumgreifenden Sehnen und des Weichgewebes wird mittels Ultraschall oder Kernspintomographie erfasst.
Konservative Therapie
Therapieziel ist die Wiederherstellung einer normalen Beweglichkeit und Kraft sowie eine Zentrierung des Oberarmkopfknochens in der Schulterglenkspfanne. Dadurch kommt es wieder zu einem physiologischen Gelenkspiel, ohne dass der Oberarmkopf unter den Schulterdach reibt.
Eine erfolgreiche Therapie des Impingements wird in den meisten Fällen mit einer konservativen, nicht operativen, Maßnahme erreicht. Diese besteht aus Krankengymnastik und anschließender Selbstbeübung. Eine regelmäßige sportliche Aktivität, wie Schwimmen, führt zu einer Kräftigung der schultergürtelumgreifenden Muskultur und führt zu einer Re-Zentrierung des Gelenks. Dies beugt einer schmerzenden Schulter vor.
Unterstützend wird mit oralen entzündungshemmenden Schmerzmitteln gearbeitet. Eine lokale Infiltration in den entzündenten Schleimbeutel mit einem abschwellendem Medikament sollte immer unter sterilen Kautelen erfolgen (Handschuhe, Mundschutz, Wischdesinfektion) um eine bakterielle Infektion zu vermeiden.
Eine regelmäßige Beübung der schultergelenksumgreifenden Muskulatur führt in der Regel innerhalb von wenigen Wochen zur vollkommenen Beschwerdefreiheit.
Operative Therapie
Wenn in seltenen Fällen durch eine konservative Therapie keine Beschwerdefreiheit hergestellt werden kann, kann eine Pathologie vorliegen und eine Operation sinnvoll sein. Dabei wird das gesamte Gelenk mittels Schlüssellochchirurgie gesichtet und eine Erweiterung des subakromialen Raumes durchgeführt.
Eine regelmäßige Eigenbeübung muß aber auch bei einer Operation durchgeführt werden, da nur dadurch eine dauerhafte Schmerzfreiheit erreicht werden kann.
Eine regelmäßige Eigenbeübung muß aber auch bei einer Operation durchgeführt werden, da nur dadurch eine dauerhafte Schmerzfreiheit erreicht werden kann.
Entscheidet man sich für einen chirurgischen Eingriff, wird dieser heute in 3 kleinen Schritten in Schlüsselloch-Technik (Arthroskopie) durchgeführt.
Beispiel einer subacromialen arthroskopischen Dekompression.
Zu Beginn der Operation zeigt sich der massiv entzündlich veränderte Schleimbeutel unter dem Schulterdach. Weder Rotatorenmanschette (eigentlich unten im Bild) noch das Schulterdach (eigentlich oben im Bild) sind sichtbar.
Nach und nach wird das zundrige Gewebe mit einem Spezialgerät entfernt. Der entfernte krankhafte Schleimbeutel bildet sich innerhalb der nächsten Wochen wieder neu. Der letzte Schritt beinhaltet die Reduktion der knöchernen Enge.
Der störende Knochensporn des Schulterdachs wird mit einer Hochfrequenzfräse abgetragen und das Schulterdach geglättet. Der Oberarmkopf kann im Anschluß wieder reibungsfrei unter das Schulterdach gleiten.
Tendinitis calcarea -Kalkschulter
Eine Kalkablagerung kann bei ausgeprägtem Befund zu einem Einklemmungs-Syndrom führen.
Löst sich das Kalkdepot nicht selbstständig auf, kann über eine arthroskopische Operation eine Veringerung des Kalks erreicht werden. Nur bei etwa 10% der Patienten spricht die konservative Therapie nicht an.
Die arthroskopische Therapie der Kalkschulter ist den nichtoperativen Verfahren zwar statistisch überlegen, ist jedoch mit einer höheren Komplikationsrate verbunden.
Ein Vorteil des arthroskopischen Vorgehens besteht in der geringeren Zugangsmorbidität mit geringerer postoperativer Schmerzsymptomatik.
Da die Kalkschulter eine selbstlimitierende Erkrankung mit einer hohen Selbstheilungsrate ist, wird sie in der Regel symptomatisch behandelt.
Kortikosteroid- und Lokalanästhetikainjektion, Iontophorese und therapeutischer Ultraschall sowie die extrakorporale Stoßwellentherapie können ebenso wie Kälteanwendungen bei Schmerzen und Wärmeanwendungen bei muskulärer Verspannung unterstützend eingesetzt werden.
Das Needling, oder die Röntgenreizbestrahlung haben sich nicht durchsetzten können.
Literatur
El Shewy MT (2011) Arthroscopic removal of calcium deposits of the rotator cuff: a 7-year follow-up. Am J Sports Med 39:1302–1305
Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M et al (2003) Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA 290:2573–2580
Lee SY, Cheng B, Grimmer-Somers K (2011) The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis. J Shoulder Elbow Surg 20:845–854 Seil R, Litzenburger H, Kohn D et al (2006) Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon. Arthroscopy 22:521–527
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